{"id":384,"date":"2024-10-30T11:07:37","date_gmt":"2024-10-30T10:07:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/?page_id=384"},"modified":"2024-11-15T08:35:53","modified_gmt":"2024-11-15T07:35:53","slug":"la-diagnosi-psicopatologica","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/?page_id=384","title":{"rendered":"Carlo Faravelli: La diagnosi psicopatologica, Astrolabio 2024"},"content":{"rendered":"
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\"diagnosi<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n
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<– indietro<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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INTRODUZIONE<\/strong><\/p>\n\n\n\n

LE PAROLE DI IERI PER LA PSICOPATOLOGIA DI OGGI<\/em><\/p>\n\n\n\n

A partire dagli ultimi anni del XVIII secolo e per tutto il XIX secolo l\u2019interesse per le scienze della natura ha avuto un risveglio di grande portata. Da una parte la corrente filosofica del positivismo ne forniva la base ideologica, dall\u2019altra i viaggi, le spedizioni scientifiche, che andavano di pari passo con la colonizzazione, offrivano l\u2019occasione per nuove osservazioni. Si afferm\u00f2 lo studio minuzioso della natura, vuoi in campo geografico e geologico, vuoi in campo zoologico e botanico, vuoi in tanti altri settori. Le spedizioni scientifiche imbarcavano naturalisti appassionati, in cerca di nuove scoperte e nuove prospettive. Si compirono spedizioni memorabili, tra cui mi piace ricordare la crociera del brigantino Beagle, comandato da Robert FitzRoy (egli stesso naturalista e proto-meteorologo) che portava il giovane Charles Darwin. In tutto questo fiorire di interessi, di descrizioni minuziose e accuratissime di nuovi reperti, di relazioni scientifiche che divulgavano le recenti scoperte, anche la medicina acceler\u00f2 il suo passaggio verso le scienze della natura. La dissezione sistematica dei cadaveri dei malati, che prese il nome di anatomia patologica, la scoperta dei microbi (inizio della microbiologia), insieme a tante altre scoperte di rilievo dettero uno statuto pi\u00f9 \u201cscientifico\u201d alla disciplina. Anche la psichiatria non si sottrasse a questa tendenza. Dopo che i \u201cliberatori\u201d della follia (Pinel in Francia, Chiarugi a Firenze, Tuke in Gran Bretagna i pi\u00f9 noti) avevano riportato l\u2019origine della follia ad una malattia e quindi restituito una certa dignit\u00e0, anche umana, ai pazzi, anche la follia si rivel\u00f2 un campo fecondo per l\u2019osservazione naturalistica. Nacquero nell\u2019Ottocento le prime descrizioni fatte con carattere scientifico[1]<\/a> dei casi tipici, dei diversi modi di esprimersi della follia. Fin dall\u2019inizio si trattava di osservazioni acute, brillanti, figlie dell\u2019abilit\u00e0 descrittiva propria del secolo, che si stava imponendo in tutti gli altri campi dello studio naturalistico. Esse erano in grado di evidenziare i punti salienti del malessere, di fondere in una mirabile sintesi i comportamenti e i vissuti, l\u2019esordio e l\u2019evoluzione. Le descrizioni di Griesenger, di Baillarger, di Kalhbaum, di Falret erano cos\u00ec aderenti alla realt\u00e0 clinica, cos\u00ec evocative, da incontrare l\u2019accordo degli altri clinici e far parte cos\u00ec di un patrimonio comune accettato. Le diagnosi venivano fatte quindi sulla base delle somiglianze che il caso da diagnosticare aveva con il caso tipico descritto nei testi scientifici.
Dalla definizione di questi \u201coggetti del sapere medico\u201d si originarono due necessit\u00e0: da una parte si svilupp\u00f2 un interesse verso lo studio di quei fenomeni psicopatologici che certi gruppi di malati condividevano, anche al di fuori della loro diagnosi specifica. Il delirio, le allucinazioni, le alterazioni della coscienza, l\u2019angoscia, eccetera vennero studiate in un contesto extradiagnostico, come fatti sovraordinati. Cos\u00ec, come in medicina la Patologia Generale studia i meccanismi generali dell\u2019infiammazione, dell\u2019immunit\u00e0, dei tumori, eccetera, per la Psichiatria si svilupp\u00f2 la Psicopatologia Generale<\/em>. Questa cercava di individuare, descrivere e, possibilmente, comprendere i singoli costituenti delle malattie mentali. Il grande merito di questo approccio \u00e8 stato non quello di arrivare a scoperte eclatanti, che di fatto mai si avverarono, bens\u00ec quello di addestrare i clinici a una semeiotica fine, ragionata, capace di individuare nella patologia del paziente elementi non immediatamente espliciti, e nello stesso tempo di fornire criteri per diagnosi (e diagnosi differenziali) basate su osservazioni pi\u00f9 raffinate. L’altra esigenza che si origin\u00f2 dalla scoperta di questi nuovi oggetti (cio\u00e8 malattie mentali specifiche) era studiare in che rapporto esse stanno tra loro. la sistematizzazione di questo campo del sapere si espica nelle classificazioni

In psichiatria le prime classificazioni erano fatte secondo un criterio soggettivo, empirico, valorizzando ora un criterio, ora un altro, senza elementi sostanziali di coerenza. Emil Kraepelin, riconosciuto come il padre della classificazione delle malattie mentali, in realt\u00e0 non aveva creato un vero sistematico impianto classificatorio; si era limitato a distinguere malattie endogene ed esogene e a dividere le psicosi in due grandi gruppi a seconda del decorso. La classificazione kraepeliniana non fu mai davvero unanimemente accettata (Kraepelin stesso la cambia disinvoltamente nel corso delle otto edizioni del suo trattato, pur mantenendo il principio delle due psicosi endogene): da una parte c\u2019erano i fautori della terza psicosi (Kleist e Leonhard in primo luogo), che proponevano un modello sostanzialmente diverso, dall\u2019altra modelli interpretativi personali della classificazione.
Binswanger e Siemerling (1918. 1927) organizzano la parte clinica del loro trattato in: a) Mania e Melancolia, b) forme periodiche e circolari, c) stati di esaurimento nervoso, d) paranoia, e) deliri, f) amenza, g) psicopatie costituzionali, h) imbecillit\u00e0 e idiozia, i) psicosi tireogene, l) processi schizofrenici. Un manuale di rilievo, caposaldo della psichiatria francese ( Ey e collaboratori (1959), distingue come primo criterio di divisione le malattie mentali acute (I reazioni nevrotiche acute II crisi di mania, III crisi di melancolia, IV psicosi maniaco-depressiva, V psicosi deliranti acute, VI psicosi confusionali, VII epilessie), dalle mentali croniche (I perversioni e tossicomania, II generalit\u00e0 su nevrosi, III nevrosi d\u2019angoscia, IV nevrosi fobica, V isteria, VI nevrosi ossessiva, VII deliri cronici, VIII psicosi schizofreniche, IX demenza, X Oligofrenie).
Weitbrecht, ancora nel 1963, nel capitolo \u201cle psicosi endogene\u201d inserisce a) le forme depressive e maniacali, b) le forme schizofreniche e c) le \u201cpsicosi endogene non comprese nel raggruppamento \u2018classico\u2019 (\u2026) tra cui \u201cClassificazione delle psicosi secondo Kleist e Leonhard\u201d, riproponendo ancora la possibilit\u00e0 della terza psicosi. Anche l\u2019americano Kolb (1979), nel suo manuale, elenca una terza psicosi: le Psicosi schizofreniche, le Psicosi affettive, le Psicosi paranoidee.
Comunque, pur con una certa disomogeneit\u00e0, i testi di psichiatria sono andati via via a uniformarsi nelle due distinzioni classiche, nevrosi-psicosi e, tra le seconde, psicosi maniaco-depressiva versus schizofrenia (paradigmatici Bini e Bazzi (1966): Parte prima: Abnormi psichici (nevrotici e psicopatici), parte seconda: Psicosi endogene (schizofrenia e distimia).
Questa impostazione viene adottata nella classificazione internazionale delle malattie mentali (ICD-8), a cui si rif\u00e0 la seconda classificazione dell\u2019Associazione Psichiatrica Americana (DSM II).
Tra la fine degli anni Cinquanta del Novecento e il 1980 si assiste ad un rinnovamento epocale della struttura della psichiatria. La scoperta dei primi farmaci efficaci nei disturbi psichici, la successiva contestazione alla disciplina stessa (l\u2019antipsichiatria), la de-istituzionalizzazione (brusca da noi con la legge 180\/1978, pi\u00f9 graduale negli altri paesi), la nascita di psicoterapie pi\u00f9 accessibili rispetto alla psicoanalisi, hanno mutato in maniera fondamentale l\u2019oggetto della psichiatria, non pi\u00f9 limitato ai soli ricoverati nei manicomi, ma fatta in larga misura di casistiche ambulatoriali.
L\u2019allargamento del campo di studio, il maggior peso, anche economico, della disciplina, i concomitanti cambiamenti del mondo medico hanno quindi reso necessaria una rivisitazione dei modelli psicopatologici, diventati inadeguati per esigenze degli studi scientifici.  Sono nate le prime scale di valutazione, i protocolli standardizzati, le prime diagnosi basate su criteri riproducibili e, infine, come logica conseguenza, un intero sistema diagnostico \u201coperazionale\u201d, cio\u00e8, costituito da criteri precisi e riproducibili: la terza edizione del Manuale Diagnostico Statistico dell\u2019Associazione Psichiatrica Americana, il DSM III del 1980. Con il DSM III inizia un nuovo capitolo della psichiatria, che ci conduce direttamente ai giorni nostri. La classificazione \u201ckraepeliniana\u201d viene ufficialmente accettata (in realt\u00e0 con molti distinguo e allontanamenti).
Vengono stabiliti dei criteri univoci per fare diagnosi, nelle edizioni successive si amplia sempre pi\u00f9 il campo della psichiatria, si definiscono meglio le patologie, si inseriscono glossari. Il mondo psichiatrico \u00e8 pienamente conquistato, anche l\u2019ostico pregiudizio degli europei viene meno e perfino l\u2019ultima classificazione internazionale (ICD-11) si uniforma al DSM 5, pur con un flebile tentativo di mantenere la descrizione basata sulla descrizione del prototipo.
Mentre il DSM III era nato per rispondere all\u2019esigenza di arrivare a una buona riproducibilit\u00e0 del procedimento diagnostico (inizialmente era stato concepito per la ricerca), il suo grande successo, ampliato dalle edizioni successive, lo ha reso di fatto un manuale, un libro di testo, una narrazione scritta e codificata dei fatti clinici. Nella quinta edizione,  con testo rivisto, del 2022 (DSM-5 TR) il testo di accompagnamento sovrasta nettamente i criteri diagnostici, e non fa mistero di volersi proporre come il testo base, non solo diagnostico, della psicopatologia mondiale.
Quasi tutti i manuali di psichiatria o di psicologia clinica editi dopo il DSM III usano come indice organizzativo il sistema diagnostico in voga al momento e uniformano la descrizione della clinica alle classificazioni dell\u2019ultimo DSM uscito prima della pubblicazione del manuale. Descrivono poi le malattie psichiatriche sulla base dei criteri diagnostici, ipotizzando la uguaglianza tra sintomatologia clinica e criteri diagnostici. In altre parole: a) in un insieme sindromico si identificano prima gli aspetti pi\u00f9 rappresentativi e discriminanti nei confronti di altri disturbi; b) si costruiscono i criteri specifici per quel disturbo; c) da quel momento i criteri costituiscono la descrizione del disturbo, che resta imprigionato nella sua stessa gabbia. Dai casi clinici pi\u00f9 rappresentativi, espressi in forma narrativa, vengono estratti dei criteri che a loro volta divengono la descrizione rigida e assoluta, di quella patologia.
Il fatto che il passo iniziale sia rappresentato sostanzialmente da definizioni e raggruppamenti condivisi, ma arbitrari, raramente supportati da evidenze di qualche tipo, ignorato. Si ritiene che il disturbo sia proprio come viene descritto nel manuale diagnostico, le sfumature, le incertezze, i passaggi progressivi da una forma all\u2019altra si perdono nella reificazione e nella schematizzazione. Le convenzioni, i compromessi, le indeterminazioni, che pure erano alla base della scelta dei criteri, svaniscono nella solidit\u00e0 e stabilit\u00e0 dei criteri stessi. Non \u00e8 pi\u00f9 la malattia che si esprime attraverso i suoi sintomi, ma sono i criteri diagnostici a costringere la malattia in confini predefiniti. Il diagnosta che si basa sul DSM prima ha in mente i criteri diagnostici, e dopo va a verificarne la presenza nel paziente. Una elencazione di sintomi sostituisce la narrazione del paziente, lo inquadra in una casella predefinita, lo spoglia di ogni individualit\u00e0. Si costituisce una vera e propria inversione del procedimento diagnostico: qui \u00e8 la scatola che caratterizza il contenuto.
Dalla narrazione psicopatologica del divenire, del fluttuare della vita psichica, della concatenazione dei sintomi, della comprensione dei vissuti, in una parola di una diagnosi basata sull\u2019individuo, si passa ad un procedimento in cui la persona deve paradossalmente adattarsi per rientrare in una casella prestabilita. Quando questo adattamento non riesce bene e il malato mal si conforma ai criteri, \u00e8 comune quello che \u00e8 stato definito l\u2019errore di Procuste<\/em>, che consiste nel modificare inconsapevolmente le caratteristiche del paziente al fine di farlo corrispondere ai criteri. Si tende a credere che il disturbo sia quello rappresentato dai criteri. Si tratta del tipico esempio di reificazione: da un\u2019idea si fa una cosa.
Ho sotto gli occhi due edizioni diverse di un classico Manuale di Psichiatria, quello di Giberti e Rossi. La prima edizione, del 1972, edita da Vallardi, \u00e8 quella su cui ho studiato quando ero specializzando. \u00c8 organizzata secondo lo schema classico:  \u2026sindromi schizofreniche, sindromi distimiche, sindromi psiconeurotiche,\u2026eccetera. Nel capitolo sulle sindromi distimiche[2]<\/a>, per fare un esempio, Franco Giberti descrive le sindromi distimiche endogene, le sindromi distimiche del periodo involutivo, le depressioni neurotico reattive, di ognuna di queste descrivendo le diverse presentazioni (melanconia agitata, depressione logorroica, depressione d\u2019autoaccusa, eccetera). La sesta edizione del 2007 (editore Piccin)[3]<\/a> adotta l\u2019impostazione del DSM IV-TR. Nel capitolo disturbi dell\u2019umore, redatto da Gabrielli, si parla di Episodio Depressivo Maggiore, descritto seguendo il DSM e illustrandone i criteri uno per uno. La stessa cosa si ritrova, nel classico manuale americano di Kaplan e Saddock nel confronto tra le prime edizioni (1972, 1976, allora Freedom, Kaplan e Saddock) e l\u2019edizione del 1992. A onor del vero, non tutti i manuali degli ultimi 30-40 anni sono cos\u00ec: esiste un gradiente in cui pochissimi continuano a privilegiare l\u2019impostazione clinico descrittiva, pur citando i criteri. Molti ripetono i criteri del quarto o quinto DSM, ma in un impianto narrativo, altri ancora si limitano a elencare i criteri come se corrispondessero esattamente alla descrizione clinica. Resta comunque sempre evidente il fenomeno, gi\u00e0 accennato, per cui dalla descrizione dei pazienti si creano i criteri diagnostici, che successivamente vengono adoperati per descrivere un paziente ormai cristallizzato in uno schema predefinito.
Ora, a costo di essere ripetitivo, riepilogo il procedimento: (a) prendo le principali descrizioni narrative della depressione, (b) ne individuo gli aspetti (i sintomi) che hanno in comune, (c) costruisco dei criteri diagnostici sulla base di quei criteri. E fin qui tutto bene, anche se ci\u00f2 \u00e8 (volutamente) riduttivo. Poi viene l\u2019abnormit\u00e0: (d) i criteri divengono essi stessi la descrizione prototipica del paziente! Ma non \u00e8 mai esistito quel<\/em> paziente
Come esprimono bene Rossi Monti e Stanghellini (1999) \u201cNel raffigurarsi l\u2019immagine di una data sindrome, ciascuno si orienta a partire da alcuni casi paradigmatici, assai pi\u00f9 che fare riferimento a liste di criteri diagnostici [\u2026] Il processo diagnostico \u00e8 assai pi\u00f9 prossimo a una tipizzazione che si compie sulla base di una apprensione globale \u2014 olistica \u2014 del caso osservato, che al sistematico riconoscimento di singoli aspetti la cui somma porta alla conclusione diagnostica (Cooper, 1983). Inoltre, questa apprensione globale fa riferimento a tipi idealizzati a partire da osservazioni particolarmente pregnanti e significative \u2014 una specie di imprinting che si compie sulla base del caso che pi\u00f9 si imprime nella mente in quanto esemplare. D’altra parte, non si pu\u00f2 ignorare che ciascun paziente, come un prisma, rifrange in particolar modo un determinato aspetto della sintomatologia che globalmente caratterizza una data sindrome.\u201d Vent\u2019anni dopo lo stesso Stanghellini, con Abate Daga e Ricca (2020) osserva che \u201cun’altra conseguenza negativa del nosografismo \u00e8 che molti giovani psichiatri, addestrati a concepire i criteri diagnostici come rappresentativi dell’intera condizione disordinata dei pazienti, potrebbero considerare i criteri operativi come “tutto ci\u00f2 di cui hai bisogno di sapere” su quella condizione. Il nosografismo potrebbe cos\u00ec aprire la strada a una “psichiatria semplificata” e al suo impoverimento\u201d.
Come dice G\u00f8sta Esping-Andersen, \u201cIl limite principale di ogni classificazione sta nella sua staticit\u00e0. Una tipologia \u00e8 una fotografia del mondo in un particolare punto del tempo \u2013 \u00e8 difficile che colga le mutazioni dei vecchi raggruppamenti o la nascita di tipi nuovi. Il suo destino \u00e8 essere superata dalla storia.\u201c
Questo \u00e8 l\u2019andamento storico della conoscenza. Se per\u00f2 l\u2019oggetto della conoscenza \u00e8 imprigionato, congelato nella sua definizione a priori, costretto a conformarsi ai criteri, allora vengono a mancare la flessibilit\u00e0 e la mutevolezza necessarie per i cambiamenti.
In questo volume si \u00e8 cercato di integrare le descrizioni precedenti <\/em>la psichiatria dei criteri operazionale (psichiatria operazionale) con le concezioni moderne delle diagnosi. Da una parte le narrazioni ricche, profonde, di straordinaria intensit\u00e0 comunicativa, descrizioni fluide, cangianti, resoconti di tipo cinematografico, film invece di fotografie, di giganti della psichiatria pre-DSM III, dall\u2019altra la riproducibilit\u00e0, l\u2019obiettivit\u00e0, la sicurezza delle diagnosi operazionali. Il concetto fondamentale \u00e8 che si possono derivare le diagnosi DSM-5 o ICD-11 dai casi di Kraepelin o di Weitbrecht, ma non \u00e8 possibile risalire a Kraepelin o a Weitbrecht da DSM-5 o ICD-11. Ho quindi tentato di riproporre la diagnosi psicopatologica secondo criteri meno usuali rispetto ai trattati classici, ma non facilmente ritrovabili nella letteratura specialistica contemporanea. L\u2019obiettivo principale \u00e8 quello di riportare i giovani professionisti del settore, siano essi psichiatri o psicologi clinici, ad una conoscenza psicopatologica tradizionale.
All\u2019occorrenza, i fenomeni psicopatologici che sono considerati pi\u00f9 nucleari, tipici, vengono riportati e descritti indipendentemente dal contesto diagnostico, ribadendo il concetto che prima<\/em> vengono i fatti (i fenomeni clinici e psicopatologici) e dopo<\/em> le classificazioni. Si \u00e8 cercato di evitare le interpretazioni filosofico-esistenziali, talvolta un po\u2019 astruse, della psicopatologia fenomenologica tradizionale, cos\u00ec come non ci si \u00e8 voluti addentrare nei meandri delle pur ricche considerazioni psicoanalitiche o cognitiviste. Si \u00e8 cercato di dare un\u2019informazione stabile, non eccessivamente variabile, riportando quelle descrizioni, fatte anche cento anni fa, che ancora oggi sono moderne e attuali. I casi non pi\u00f9 attuali, come per esempio l\u2019amenza, sono stati omessi, come pure le forme pesantemente condizionate dall\u2019ambiente manicomiale. Gli argomenti (i capitoli) sono suddivisi in maniera empirica, sulla base dei modelli e prototipi clinici e psicopatologici salienti, evitando le usuali suddivisioni della psicopatologia (disturbi della percezione, della coscienza, del pensiero, \u2026).  Si \u00e8 ovviamente evitato seguire una suddivisione rigidamente basata sulle diagnosi, come detto, mutevoli nel tempo, mentre i quadri psicopatologici tendono ad essere pi\u00f9 stabili. Per lo stesso motivo ho volutamente evitato di trattare gli aspetti terapeutici (che si modificano nel tempo) e le interpretazioni eziopatogenetiche (allo stato attuale per lo pi\u00f9 inconcludenti). Si \u00e8 cercato invece di evidenziare gli elementi clinicamente rilevanti, utili al rilevamento diagnostico, al contatto con il paziente e alla sua comprensione e in ultima analisi funzionali alla diagnosi, qualsiasi sistema diagnostico si voglia usare. Insieme agli elementi pi\u00f9 \u201cclassici\u201d della psicopatologia generale ho messo qualche considerazione pi\u00f9 semplice, al limite del banale, per semplificare certi concetti.<\/p>\n\n\n\n

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[1]<\/a> Senza confondere osservazione e interpretazione<\/p>\n\n\n\n

[2]<\/a> Distimico: qui Distimia<\/em> \u00e8 usato nell\u2019accezione classica, etimologica, di disturbo dell\u2019umore. Diventer\u00e0 sinonimo di depressione lieve cronica solo dal DSM III in poi (v. glossario)<\/p>\n\n\n\n

[3]<\/a> Posseggo queste due edizioni. Non ho verificato le edizioni intermedie, n\u00e9 sono a conoscenza se esistano edizioni successive<\/p>\n\n\n\n

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INTRODUZIONE LE PAROLE DI IERI PER LA PSICOPATOLOGIA DI OGGI A partire dagli ultimi anni del XVIII secolo e per tutto il XIX secolo l\u2019interesse per le scienze della natura ha avuto un risveglio di grande portata. Da una parte la corrente filosofica del positivismo ne forniva la base ideologica, dall\u2019altra i viaggi, le spedizioni […]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":399,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":""},"class_list":["post-384","page","type-page","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","clearfix","post-index"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/384","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=384"}],"version-history":[{"count":14,"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/384\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":716,"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/384\/revisions\/716"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/399"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.faravelli.fi.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=384"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}